مورد اول خانومی ۳۷ ساله و از اهالی شهریار بود.....این زن دارای ۳ فرزند و اولین نوبت مراجعه به بیمارستان ما در اواسط شهریور ماه بدلیل درد منتشر شونده و فشارنده شکم بود که ژنرالیزه بود.....بیمار توده ای رودر سوپراکلاویکولارش لمس میکرد که تندر نبود و فیکس بود....واز روش گذشته بود و جالب اینکه پزشکان هم اهمیتی به قضیه نداده بودند تا اینکه در نوبت اول بستری در ct اسکن شکم نامبرده ضایعات متعدد کبدی کشف شد که درد بیمار رو توجیه میکرد و بدلیل بی حسی دست راستش قادر به بلند کردن دست راست به راحتی نبود لذا در همان نوبت اول کاندید بیوپسی از توده سوپراکلاویکولار میشود که همسر بیمار که مرد سرسخت و به قول معروف از اون مردای مزخرف بود....اجازه بیوپسی نمیدهد و زنش رو با رضایت شخصی مرخص میکند.....بیمار یک ماهی بود که درد شکم نداشت تا اینکه مجددا در تاریخ ۲۸/۷ با درد شدید کمر و ناتوانی در راه رفتن به تنهایی و ضعف در بلند کردن پای راست مراجعه میکند....خب میشد حدس زد چه خبر شده.....حالا بگذریم که بارها به خاطر کمردرد به چند کلینیک خارج بیمارستان مراجعه و فقط و فقط مسکن دریافت کرده!!!!چیزی که موقع خوندن پرونده اش مایه تاسف بسیار من شد!!!!........به هر حال این بار در MRI و CT از فقرات کمری....شاهد نواحی متعدد متاستاز در body مهره ها بودیم(سر فرصت عکساشو میذارم).....بیمار بسیار بدحال شده بود و دیسترس تنفسی داشت.....این بار اجازه بیوپسی سوپراکلاویکولار رو داد که ما شاهد جواب اعجاب انگیز اون بودیم که شاهد فقط یک بار در سال در بیمارستان های ما این مورد کشف و رویت شود.....جواب pnet tumor بود....که چون احتمالا منشا اولیه اش همون دیواره سینه بود....اصطلاحا Askins Tumor نامیده میشود......توده سوپراکلاویکولاری که ما فکر میکردیم شاید یک آدنوپاتی و مطرح کننده متاستاز از کانسرهای اولیه گوارشی باشد.....خود یک توده اولیه بود که بیمار و پزشکان بی اهمیت از کنارش رد شده بودند......بیماری که دارای ۳ فرزند کوچک بود و دیروز جلوی چشمان بهت زده و غمگین ما(انکولوژیستپروگنوز او رو بسیار بد گزارش کرده بود و شوهرش هم باز اجازه کموتراپی نداد!!!) بدلیل ارست تنفسی فوت کرد!!

مورد دوم آقای ۳۵ ساله ای بود که با شواهد انسداد روده اومده بود و در گرافی ها هم شواهد انسداد داشت.....اگرچه نگذاشت بررسی های ما به اتمام برسد و رضایت شخصی دادو رفت.....در CT شکم و لگن نامبرده انسدادی در سطح ترمینال ایلئوم داشت که علت انسداد هسته چوبی و گاز زده بادام درختی بود که درسته قورت فروده بودند ولی قاعدتا نباید گیر میکرد و سبب انسداد میشد....که خود حاکی از یک بیماری زمینه ای در اون قسمت بود....در درجه اول کرون و سپس بدخیمی ها!!!!تا هسته دفع شد و علایمش بهتر شد....خودش خودشون رو مرخص کردند....حالا بهش زنگ زدم که بیاد....تا ببینم تشریف میارند یا خیر!!

عکسای ct هر دو رو در اولین فرصت میگذارم.

پی نوشت:دوستان عزیزم....اگه در پاسخ به کامنت ها تاخیر دارم به دلیل گرفتاری های فراوون منه.....و راستش زیاد حوصله تایپ کردن رو دیگه ندارم........ترجیح میدم بیشتر درس بخونم....

جالبه که اخیرا از وقتی تغییر رشته دادم....رنگ طبیعت رو زیباتر میبینم و در کل محیط پیرامونم به نظرم زیبا تر و جذاب تر شده....به طوریکه گاهی با خودم فکر میکنم که چطور من که هر روز در ۲ سال گذشته از کنار این مکان ها رد میشدم....اینها رو به این صورت نمیدیدم!!به ویژه این روزها با بهتر شدن هوای تهران و بارانی که طراوت و زیبایی خاصی به محیط اطرافم داده.....بیمارستان (ر)با اون حیاط زیبایش و شمشادهای بلندش در مسیر پاویون تا اورژانس(که از سال یک جراحی عادت داشتم با رد شدن از کنار اونها که تا کمرم میرسند....دستم رو رویشان بکشم و از کابوسی که در وجودم بود کم کنم.....این روزها وقتی دست راستم رو حین رد شدن روی اون شمشادهای زیبا میکشم.....نه تنها دیگر وحشت و اضطرابی در وجودم نیست که کم شود....بلکه شادابی روحم بیشتر و بیشتر میشود!!!!)....حوض وسط بیمازستان و جلوی ساختمان کتابخانه و پاویون.....در این هوا.....بینهایت زیبا به نظر میرسه.......

خیلی وقت بود نرفته بودم سمت جمهوری و جمالزاده!!!و دیشب این فرصتو پیدا کردم که علاوه بر خریدی که داشتم از جمهوری تا هفت تیر پیاده بیام(اگرچه خیس آب شدم!!)ولی لذت بردم و آخرش هم برای دومین بار در زندگیم سوار مترو شدم....خودمونیم خوب ترافیک تهرانو بای پس میکنه و سرعتش هم بد نیست....فقط داخلش خیلی شلوغه.....اگرچه برای من که دیدن اون همه آدم در یک جا مایه سرگرمیه....بسیار هم هیجان آور بود.....

دو بیمار جالب دارم که در پست بعدی معرفیشون میکنم.

روز اول کشیک بخش ریه بودم و ۲ بیمار جدید رو بستری کردم که اولیش به نظر من اصلا اندیکاسیون بستری نداشت....پسر ۲۲ ساله با شک به پنومنیا که روز بعد رضایت شخصی داد و دومیش خانوم ۶۵ ساله با Massive pleural Effusion که به نوبه خود بسیار بسیار آموزشی و حاوی نکات فراوان بود.....بیمار بیان میکرد که از ۴ سال قبل به دنبال CVA و مشکلات قلبی دچار تنگی نفس هایی شده که به تدریج افزایش یافته تا اینکه در ۳ ماه اخیر به صورت فانکشنال کلاس ۴ در آمده....تب نداشته....تعریق شدید شبانه و سابقه مصرف آسپرین...آتنولول...آتروواستاتین و چند داروی دیگر رو میداده.....در چند روز اخیر تنگی نفس باز هم شدت یافته و مراجعه کرده است...کاهش وزن هم نداشته....در گرافی به عمل آمده نیز white lung یک طرفه ریه چپ با شیفت مدیاستن رو داشت....بیمار اصلا در معاینه دیسترس تنفسی نداشت و همین حاکی از مزمن بودن پروسه رو داشت....در هنگام tap سفتی قابل ملاحظه ای رو در زیر سوزنم حس کردم که حکایت از ضخیم بودن پلور بود و مایع خارج شده خونابه ای و در آزمایش به عمل آمده اگزوداتیو بود و یک سابقه مشکوکی از ُTB رو در خانواده میداد....حالا باید منتظر جواب نهایی شد...یا malignancy ها و یا سل و یا حتی مزوتلیوما میتواند برایش مطرح کرد.....متاسفانه موبایلم هفته پیش ویروسی شد و ناتوان از گرفتن عکس از CXR جالب بیمار شدم.....حالا در فرصت مناسب عکسش رو حتما میذارم.

و اما روز بعد کشیک post CCU بودم که دو تا Decompensated CHF بستری شد.....ولی کشیک ۵ شنبه و همون روزم یکی از قشنگترین کشیکام بود.....چون من خاطرات زیبایی رو در پاویون گروه داخلی سال یک خانوم ها تجربه کردم.....منی که همیشه در جراحی تنهای تنها در اتاقی بزرگ کشیک میدادم...این بار علیرغم تمام تلاش های مسئول پاویون مبنی بر دادنی اتاقی تک تا راحت تر باشم.....مجبور شدم در اتاقی کوچک با ۸ تخت کهنه سر کنم که مسلما من عادت نداشتم!!!!ولی بر خلاف تصورم.....اونقدر به من خوش گذشت که هرگز خاطراتش رو فراموش نمیکنم.....و با خودم فکر کردم  که شاد بودن ربطی به امکانات بسیار فراوان ندارد و گاهی فقط در یک فضای بسیار کوچک و با همنشینانی مهربان میتوان آنقدر شاد بود که شاید در یک قصر بزرگ و با همنشینانی غیر قابل تحمل ذره ای از اون شادی و خوشبختی بدست نیاد.....

امروز هم سال مادربزرگم بود و طبق روتین هر سال که باید قم بریم....علیرغم ۲ روز کشیک راهی خونه خاله شدم تا با خانواده ام به سمت شهر قم در سالروز تولد امام رضا راه بیافتیم.... حرم حضرت معصومه(ع) امروز بی نهایت شلوغ بود......بهم خوش گذشت....فقط اصلا نرسیدم درس بخونم که باید این چند ساعت باقیمانده تا صبح رو به این مهم اختصاص بدم.....خوشحالم.

گروه ریه اولین تشخیص را برایش خونریزی آلوئولر در زمینه لوپوسش دانستند و از تشخیص های دیگر ARDS و آمبولی ریه بود......پروگنوز بیمار poor تشخیص داده شد!!!

وقتی امروز صبح ویزیت میشد در MICU بود....انتوبه و به شدت بدحال.....گرافی ریه در عرض یک روز از این رو به آن رو و با الگوی diffuse pathy در آمد........

مورنینگ امروزم یکی از قشنگترین مورنینگ هام بود.

من در ابرها به سر میبرم با رشته داخلی........باز هم خدا رو شکر که خودم رو نجات دادم از یک مرگ تدریجی در رشته جراحی.

امروز ۲ تا بستری داشتم.....یکیشون پیرمردی ۶۵ ساله با مونو آرتریت و بروسلوز تایید شده و دیگری خانوم پزشکی که ۳۷ ساله بود و مورد شناخته شده لوپوس اریتماتو و سندرم آنتی فسفولیپید بود و از ۲ روز قبل دچار ضایعات بولوز در زمینه اریتماتو در پشت ساق پای چپ شده بود و به شدت هیپراستزی داشت....به طوریکه که حتی تماس ملحفه با پوست بیمار  به شدت وی را میآزرد و شروع به گریه و زاری و التماس میکرد.....بیمار هم زمان نفریت لوپوسی گرید ۴ .....و درگیری های خونی و CNS رو هم داشت به علاوه پان سیتوپنی و سایر مشکلات دیگر که از وی یک لوپوس کمپلیکه ساخته بود.......سابقه ای از خونریزی آلوئولر و فشار خون بدخیم و Intermittant Claudication رو هم میداد!!!

و این هم عکس درگیری های پوستی اخیر بیمار با تب ۳۸ درجه ولی فاقد کریپتاسیون ولی در گرافی بیمار هوا در بافت نرم اطراف تیبیا و فیبولا رویت میشد........که تشخیص فاشئیت نکروزان رو براش مطرح میکرد....البته نمیشد ضایعات پوستی مرتبط با خود بیماری لوپوس و یا زونا رو رد کرد.

همیشه فکر میکردم عجب بیماری مخربی این لوپوس و با باز کردن کتاب Up To Date امشب و دیدن لیست بلند بالای عوارض لوپوس بیشتر از هروقت دیگر برای مبتلایان به لوپوس متاسف شدم....به ویژه وقتی امشب یک همکار جوان رو در بستر بیماری سخت دیدم.

دیروز هم یک مورد جالب دیدم که بیمار خانومی ۷۵ ساله با کاهش سطح هوشیاری از صبح روز مراجعه به صورت Faint و Confusion بود که از ۶ ماه قبل ضعف و بی حالی رو ذکر میکرد ودر بدو مراجعه به اورژانس قند ۴۵ از وی detect شد که با زدن ویال گلوگز هیپرتونیک هوشیار شد......همیشه هوشیاری که به دنبال زدن این ویال جادویی اتفاق میافته برام جالبه......پس بیمار تریاد ویپل رو داشت.

بیمار چند بار ویال گلوگز جادویی رو دریافت میکرد ولی باز بعد چند ساعت قندش افت میکرد.....پس بستری شد و تحت بررسی قرار گرفت......ما براش به انسولینما مشکوک شدیم و نمونه های C.Peptide , Insulin فرستادیم........تا ببینیم در نهایت تشخیص چی میشه.....جالب این بود که در معاینه فقط یک فشار ۲۲۰/۱۱۰ داشت و سالها بود که سرخود آتنولول مصرف میکرد و اخیرا ثابت شده که آتنولول در بالای ۷۰ سال باعث افزایش مرگ و میر میشه و مصرف اون ممنوع هستش(در ژورنال کلابی که ۲ روز پیش برگزار شد....اتندینگ قلب به شدت به این نکته تاکید میکردند)....سابقه یک T.B مشکوک و توراکوتومی چپ رو هم به دنبال اون داشت که ۴۵ سال قبل بوده و پنومکتومی چپ شده بود.حالا هم منتظر جواب آزمایشاتش هستیم.

خیلی برام جالبه که پا تو هر رشته ای میگذارم باید فیکس یک بیمارستان بشم و از امکانات بیمارستان دیگر محروم بشم ولی خب الان حداقل خوبیش در اینه که این بار فیکس بیمارستان بزرگتر شدم.....و هر روز هم که میگذره....بیشتر به این موضوع پی میبرم که چه کار درستی کردم که رشته ام رو عوض کردم.....من از اینکه مشکلات بیمار رو به عنوان یک پازل حل میکنم لذت میبرم و خوشحالم که در جوی اینچنین محترمانه وعلمی هستم.

زیاد وقت نمی کنم به اینجا سر بزنم........ولی دوباره همون مریمی شدم که میشناختم!!!!

با احساس شادابی و موفقیت و خوشبختی که تا ۲ سال قبل در زندگیم حس میکردم!!!

یک حس خوب.......

این نوشته رو از لای کتابهای جراحیم پیدا کردم......در اون روزهای خفقان و ناراحتی.....

چه مغرورانه اشک ریختیم....چه مغرورانه سکوت کردیم ......چه مغرورانه التماس کردیم....و چه مغرورانه از هم گریختیم. ......غرور هدیه شیطان بود و عشق هدیه خدا.....هدیه شیطان را به هم تقدیم کردیم و هدیه خداوند را از هم پنهان.

چه روزهای خوبیه این روزها......ای کاش زودتر میفهمیدم.

و بسیار شگفت آوره که در چند سال اخیر اکثر این جوایز به تحقیقات در زمینه ژنتیک تعلق میگیره.....

علمی که بسیار شگفت انگیزه و راهی طولانی برای پیشرفت و کشف دریچه های تازه داره.........

امروز هم کشیکم.......کشیک اورژانس.........تا حالا کشیک اورژانس داخلی نبودم.....باید دید چه جوریه....

در کشیک قبل ۲ مورد سپسیس بستری کردم........یکی از اونها پسر جوان ۲۱ ساله مشکوک به اندوکاردیت(تزریقی) و دیگری پیرزن ۸۸ ساله!!!!که کلکسیونی بود برای خودش.

این روزها کم وقت میکنم به اینجا سر بزنم و بنویسم........الان هم یک فرصت کوتاه گیر آوردم و اومدم کتابخونه.........تازه نشسته بودم که صدای محکمی از طرف درب کتابخونه اومد و دیدم که یکی از انترنها محکم به شیشه در کتابخونه خورد!!!!!گویا شیشه رو ندید.......شاید هم پست کشیک بود!!!

که از قشا اون روز هرچی مریض جالب بود برای من بستری شد.....من کشیک گوارش و غدد بودم....

از ساعت ۲ بدبختی ها شروع شد.....خانوم دکتر هم گروهیم یک بیمار بسیار بسیار بد حال رو با فشار سیستولیک ۶۰ و مشکوک به آمبولی ریه به ما سپرد که مسلما باید تقریبا هر ۲ ساعت بهش سر میزدم و نت میگذاشتم.....که البته با شخصیت وسواسی من به هر نیم ساعت رسید و فیکس انترن محترم به دلیل نداشتن تخت خالی ICU ......!!!

از ساعت ۶ بستری ها شروع شد که جالب ترینشون یک تیرو توکسیکوز بود که ساعت ۷ شب بستری شد ولی چون سال ۳ ما و هم دوره ای محترم من بسیار وسواس داشت....بحث سر اون تا ۲ صبح طول کشید!!!!!

بیمار زنی ۵۰ ساله بود که ۱۵ سالگش به دلیل علایم هیپوتیروییدی....برایش لووتیروکسین شروع شد ولی نامبرده به دلیل مشکلات روحی مصرف قرص رو افزایش داده بود که چند سال بعد....دچار هیپرتیروییدی شده بود و بدون درمان رها شده بود....چون اصولا دوست داشت کار خودش رو انجام دهد و از مصرف داروهای تجویز شده نیز خودداری کرده بود!!!

اول بریش متی مازول شروع شده بود که به دلیل عارضه آگرانولوسیتوز(بنا به گفته بیمار شروع سرما خوردگی)قطع شد و بعد روی پروپیل تیو اوراسیل گذاشته شد که تمایلی برای مصرف آن به دلیل خواندن بروشور نشان نداد........

و این شد که بیمار با اگزوفتالمی گرید ۴ و یک تیرویید بسیار بزرگ با وزن تقزیبا ۱۰۰ گرم و ضربان قلب ۱۴۰ و ریتم AF مراجعه کرده بود که عکساشو بعدا خواهم گذاشت......بیماری که تمام علایم کتابی هیپر تیروییدی و اگزوفتالمی رو در شرح حال و معاینه داشت.........و چون بیماریش شدید بود تمرکز کافی در جواب دادن نداشت!!

جالب بود.

جالبترینشون آقایی ۶۶ ساله بود که به طور ناگهانی ساعت ۱ بعد از شهر دچار دردسینه شده بود و داخل آمبولانس arrest کرده بود و ریتم آسیستول پیدا کرده بود که داخل اورژانس ماساژ قلبی داده شده بود و ریتم VT پیدا کرد که ۳ بار ۳۶۰ j شوک دریافت کرده بود تا ریت سینوسی شد......

و چون CPR موفقیت آمیز داشت ....مدتی در ICU اورژانس تحت نظر بود و بعد به CCU منتقل شد.....

تشخیص بیمار با توجه به ECG .....که بعدا خواهم گذاشت.........Extensive antro lateral MI بود........و چون CPR شده بود.....مجاز به شروع SK نبودیم!!!بیمار Posterior and Right MI هم داشت......بی نهایت بی قرار بود..........خلاصه تا ۳ صبح بالای سرش بودم و بعد هم رفتم پاویون تا مورنینگ فردامو آماده کنم که باید در جضور ۱۰۰ و یا ۱۱۰ نفر برگزار میشد!!!

با اینکه سخت بود ولی لذت بردم........

در بخش هم بیمار های جالبی نظیر کرون به همراه سلیاک و ویلسون دارم که خوندن هر مطلبشون خالی از لطف نیست.....

VT

 Extensive MI